TUMORI CEREBRALI

- Neurinoma nervo trigemino

- Glioma ad alto grado di malignità

TUMORI SPINALI

Note generali

Tumori benigni o con caratteristiche benigne

Questi, dovunque essi crescano, sono da considerarsi esterni al parenchima cerebrale per cui spostandolo mantengono una buona separazione da esso. Tra questi sono più problematici quelli che interessano la base cranica e possono coinvolgere dei nervi cranici o delle strutture vascolari.
Sono comunque lesioni che generalmente si riescono ad asportare radicalmente. 

Meningioma

TC preoperatoria	TC postoperatoria	RM preoperatoria	RM postoperatoria

3. passaggio craniocervicale rischio per ultimi nervi cranici con disfagia.

Neurinoma nervo acustico

Neurinoma nervo trigemino

Molto più rari, il tumore cresce dalle fibre sensitive del trigemino per cui ci sarà nel decorso postoperatorio quasi sicuramente un deficit della sensibilità. In funzione dell'estensione della lesione, che può interessare sia la fossa temporale che l'angolo pontocerebellare, l'approccio può essere retrosigmoideo (come per il nervo acustico), subtemporale o la combinazione dei due con un doppio approccio.

Neurinoma del trigemino

Tumori gliali

Due sono i principi di cui bisogna tenere conto nel momento in cui si pone un'indicazione chirurgica: l'aspetto anatomico della lesione e l'istologia, cioè il grado di malignità.
Pensiamo quindi vada distinta la chirurgia dei gliomi a basso grado di malignità e la chirurgia dei gliomi ad alto grado.
Chirurgicamente è utile distinguere la conformazione anatomica (l'aspetto citoarchittetonico) in tre tipi secondo la classificazione della Daumas-Duport.

Questi due principi ci aiutano spesso a trovare la collocazione terapeutica migliore nell'ambito della notevole variabilità con cui queste lesioni si presentano.
Un glioma può essere quindi distinto in tre tipi (Daumas-Duport): 

Tipo I: lesione circoscritta

Tipo II: lesione compatta ed area di tessuto cerebrale infiltrato

Tipo III: lesione diffusa con parenchima infiltrato

Grazie alla tecnologia attuale, una massa tumorale compatta, che sposta il tessuto cerebrale può essere asportata praticamente da qualsiasi sede. La parte infiltrante invece potrà essere asportata solamente se questa interessa aree non critiche altrimenti il rischio di danni è molto alto. Parlando però di gliomi, la componente infiltrante è quasi sempre presente.

Chirurgia dei tumori a basso grado

Queste lesioni si presentano con una conformazione anatomica che varia da forme molto circoscritte dove è possibile un'asportazione radicale a quelle estesamente infiltranti dove può essere indicata solamente una biopsia per l'accertamento diagnostico.
Noi sappiamo che allo stato attuale delle nostre possibilità terapeutiche, il migliore risultato per il paziente è l'asportazione quanto più radicale della lesione.
Trattando una lesione relativamente circoscritta, a volte difficile da distinguere dalla struttura circostante, diventa di estremo aiuto l'uso di sistemi stereotassici o di neuronavigazione che ci permettono una chirurgia guidata da un sistema computerizzato. Tale metodica ci permette di pianificare prima e di conoscere durante l'intervento la posizione del chirurgo rispetto a quelli che sono i margini del tumore e del parenchima sano. In questo modo è possibile raggiungere qualsiasi sede consentendo un'asportazione controllata della lesione senza esporre ad eccessivo rischio le strutture circostanti.
Ciò nonostante, per lesioni che si trovano in aree quali quella motoria o della parola, il semplice riconoscimento anatomico può non essere sufficiente per cui in casi selezionati è utile eseguire l'intervento in anestesia locale con paziente collaborante.
Quando la combinazione di queste due metodiche è possibile, si ottiene il risultato chirurgico migliore riducendo di molto i rischi per il paziente.
A conferma della prognosi più positiva nelle asportazioni "radicali" delle lesioni a basso grado rispetto alla semplice biopsia esiste una letteratura che confermando anche la nostra casistica parla di una sopravvivenza del 95% con mortalità del 5% a 5 anni nelle asportazioni e viceversa di una sopravvivenza del 55% e mortalità del 45% a 5 anni nelle biopsie.

Nelle forme molto diffuse non è possibile un asportazione in quanto significherebbe asportare del tessuto ancor funzionante. Si esegue una biopsia stereotassica per l’accertamento diagnostico. 

Astrocitoma pilocitico

Rappresenta l'esempio migliore di un glioma ben circoscritto che può essere asportato anche da sedi particolarmente critiche dove pure la grandezza della lesione non pregiudica un'indicazione chirurgica. 

Glioma ad alto grado di malignità (Glioblastoma)

Lesioni caratterizzate da un accrescimento veloce con infiltrazione del tessuto cerebrale attiguo e diffusione a distanza di cellule maligne.
Scopo della chirurgia è ridurre macroscopicamente la massa tumorale per facilitare ulteriori trattamenti (principalmente radio - chemioterapia mentre altri protocolli terapeutici sono ancora in fase di studio).
In queste lesioni la loro conformazione anatomica, praticamente sempre di tipo II (Daumas-Duport) non ha un ruolo così dirimente nell'indicazione chirurgica poiché il comportamento biologico è sicuramente il fattore più importante.

Ependimomi

Lesione la cui crescita parte dall'ependima dei ventricoli o dal canale ependimale. Spesso raggiunge dimensioni ragguardevoli, ma il problema chirurgico consiste nello staccare la lesione dalla sua base che risulta essere più o meno infiltrata. Trattandosi ad esempio del pavimento del IV ventricolo, sede frequente di queste lesioni, o a livello dei ventricoli laterali, il distacco dalla base non sempre può essere radicale. Anche qui sarà essenziale l'aspetto istologico.

Visione chirurgica di fasi di asportazione di un ependimoma

Papillomi

Craniofaringioma

Tumore proveniente da un inclusione embrionale che cresce nell'area circostante la sella turcica. Può interessare quindi le strutture di quest'area quale i nervi ottici ed il chiasma, l'infundibolo ed il III ventricolo ed infine i vasi del circolo di Willis. È una lesione che è spesso costituita da una componente solida, da una componente cistica e da calcificazioni. Le difficoltà chirurgiche dipenderanno dai rapporti con le strutture contigue ed alla predominanza di una di queste componenti. Il craniofaringioma non ha caratteristiche infiltranti bensì spesso è estremamente aderente alle strutture vicine per cui la radicalità chirurgica può comportare notevoli rischi al paziente (problemi endocrini, comportamentali, di memoria, disturbi visivi). 

Asportazione di un craniofaringiome

Meningioma spinale

Neurinoma spinale

Lesioni a partenza dalle radici spinali, comprimono il midollo dal quale sono generalmente ben separabili. Crescendo da una radice, è possibile che l'asportazione comporti un ulteriore danneggiamento funzionale della radice già precedentemente interessata.  

Neurinoma spinale